Un débat nécessaire: il y a savoir et savoirs

Les deux tableaux qui suivent sont tirés du livre de B. Dujardin1. Ces tableaux sont intéressants car ils balisent une discussion sur une politique des soins de santé.

La santé ! « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » selon la définition de l’OMS en 1948.

Loin de nous de prendre position !

C’est à chaque pays (province, dans le cas de la RDC) de définir -sans doute avec l’aide des mutuelles, ces parlements locaux sur la santé – sa politique en fonction de critères qui s’internationalisent de plus en plus : pandémies, industrie et commerce de médicaments.

Qui s’internationalise… mais aussi qui prend un tour plus personnel voire culturel lorsque l’ on voit les résistances des gens aux nécessaires nécessités de prévention et de limitation d’une maladie. La santé est un fait de culture qui englobe un homme, un village, une société.

Comment les gens transforment-ils un fait scientifique (par exemple, les caractéristiques de résistance ou de transmission d’un virus, les qualités diététiques de tel aliment, la nécessité ou le danger de régimes alimentaires,…)  en fait culturel? Il y a donc des négociations à faire, des conscientisations,des informations pertinentes à développer

Un exemple en est donné par Sophia Mappa à propos du SIDA. Un message de prévention d’origine occidentale et rationnel sur le plan de la scientificité (ce que LA science nous dit) est à la fois un succès et un échec2.
Un échec quand il évacue les spécificités propres à une culture, complexité que nous devrions « éradiquer » au nom de la scientificité pure et vraie.La question est celle de la représentation. Comment les gens, dans une société polygame, entendront-ils la bonne nouvelle (fidélité,… ) scientifique ? Le mot « fidélité » en Afrique désigne aussi l’obligation pour l’homme d’apporter la nourriture.

Que les représentations sont différentes, deux exemples en témoignent encore.Le premier est donné par On’okundji Okavu Ekanga3.en langage tetela.

Quand il y a un malade dans la maison, ce n’est pas le malade qu’on regarde, mais la maison.(p.95)

L’homme noir ne peut mourir de microbes. (p. 197).

Le deuxième est de Michaël Singleton4.

le guérisseur, le mganga, appelé pour une fillette de 12 ans qui avait mal à l’estomac. Notable et respecté et respectable, il conclut comme moi à un problème d’intestin mais sans examiner la victime ni lui tâter le pouls, ni même demander de quoi elle souffrait. En fait, il arriva à cette conclusion à la fin de tout un après-midi passé à discuter avec tous les membres de la famille et le voisinage de trente-six problèmes… Ce n’est que plus tard que j’ai compris le sens et le bien-fondé de sa démarche.

On ne l’avait pas appelé pour dire de quoi souffrait la victime – tout le monde le savait déjà – mais pourquoi et à cause de qui….Mes Wakanongo m’ont ainsi donné une première grande leçon : la souffrance individuelle est toujours fonction d’un malaise social. Qui laisse le corps social en souffrance ne viendra jamais à bout de la douleur corporelle.

La maladie est ainsi un fait social, culturel, anthropologique. Il faut l’interpréter dans son contexte familial, villageois et…dans sa demande de signification.

  1. Ansay 20 nov. 2014.

Tableau 1. Politiques et attentes des patients.Vers un nouveau dialogue, Bruno Dujardin. Préface de Pierre Calame. Karthala. Editions Ch.-L. Mayer, 2003, pp.217-218.

Critère Paradigme systémique (holistique) Paradigme pasteurien (sélectif)
Objet Diminuer la souffrance. Lutter contre les maladies.
Visibilité politiqueCritères pour le choix des priorités Nécessite du temps.Coût d’opportunité.

Acceptabilité, Appropriation.

Visible . Peut être efficace à court terme.Importance du problème.Efficacité.
Bénéficiaire Répond aux attentes et aux besoins des patients. Répond aux besoins identifiés par les professionnels.
Socioculturel Bien accepté au Sud. Bien accepté au Nord. Logique cartésienne.
Acteurs Nécessité de promouvoir les interactions entre tous les acteurs Prépondérance des techniciens , des décideurs
Perspective d’action Optimisation. Maximisation.
Production de connaissances Multiples et interdisciplinaires. Techniques et spécifiques.
Type d’évaluation Surtout qualitative, plus complexe. Centrée sur le processus et l’efficience systémique. Surtout quantitative , plus facile. Centrée sur l’ impact et l’efficience économiste.
Relation de pouvoir Pouvoir partagé. Pouvoir imposé.
Intérêts financiers Diversifiés sur plusieurs années. Investissements rapides et importants : vaccins, traitements.
Type de planification De bas en haut, négociée De haut en bas. Imposée (du Nord au Sud)
Instruments utilisés Projets de démonstration. Programmes.Approches sectorielles. Projets et programmes spécifiques.
Gestion des interventions. Types de recherches utilisées. Complexe : négociations. Recherche action. Recherche sur les processus. Plus facile : plan. Décaissements rapides. Recherches fondamentales, épidémiologiques.
Sciences sœurs Santé publique, sociologie, anthropologie. Epidémiologie. Recherche clinique, biologique.
Dynamique de développement Nombreuses possibilités. Auto-estime des acteurs, altérité. Limitations et freins.
Effets pervers Manipulation.Démagogie.

Immobilisme.

Maximalisation. Déstructuration des systèmes. Médicalisation.

Tableau 2. Politiques et attentes des patients.Vers un nouveau dialogue, Bruno Dujardin. Préface de Pierre Calame. Karthala. Editions Ch.-L. Mayer, 2003, pp.223-224.

Service considéré Paradigme systémique (holistique) Paradigme pasteurien (sélectif)
Organisation de la consultative curative Prise en charge de l’épisode du risque . Ce qui implique une stratégie efficace de relance des perdus de vue. Prise en charge du malade limitée au contact à la consultation.
Organisation de la couverture vaccinale Les vaccinations sont intégrées au niveau des centres de santé.Selon les besoins et pour les populations isolées ou vivant trop loin du centre, des vaccinations avancées sont régulièrement organisées. Des journées nationales de vaccination sont organisées sur base annuelle sans tenir compte des résultats des structures permanentes.
Organisation de la consultation prénatale La priorité est mise sur l’écoute des patientes et l’établissement d’un relation de qualité entre les patientes et les professionnels de la santé. Selon l’approche fondée sur la notion du risque, la priorité est mise sur la détection des facteurs de risque.
Programme de santé reproductive Le programme de santé reproductive s’attache à répondre à l’ensemble des attentes des femmes. Dans les faits, l’accent est mis sur une seule activité : la planification familiale.
Programme de tuberculose -diagnostic Si le patient vit loin, un premier examen est réalisé en urgence(ce qui permet de détecter 80% des cas de tuberculose). Quelle que soit la situation, trois examens d’expectoration sont exigés avant de faire le diagnostic.
-Traitement Le mode de traitement est discuté et négocié avec le patient. Tous les patients doivent prendre leurs médicaments au centre de santé ou sous surveillance.
Organisation des services de première ligne Pour prendre en charge la grande majprité (80-90%)des problèmes de santé(curatif, préventif, promotionnel), équipes polyvalentes : médecin de groupe, centre de santé ou médecin généraliste. Pour lutter contre des problèmes spécifiques : dispensaire anti-tuberculeux, centre de protection materno-infantile, agent de santé communautaire,…
Organisation des structures de santé Les structures de santé de premier contact et l’hôpital de référence fonctionnent de façon spécifique et complémentaire. Ces structures sont en interaction constante (supervision, référence…) : concept de district de santé. Les structures de santé fonctionnent indépendamment, chacune selon sa logique et sa dynamique propre. Elles sont interconnectées par le patient.
Prise en charge du mourant Organisation des soins palliatifs à domicile où l’ensemble des aspects socio-économiques, psychologiques et culturels sont pris en charge et non seulement la pathologie, le traitement et la souffrance physique. Le plus souvent en milieu hospitalier où la pathologie b, le traitement et la souffrance physique sont pris en charge. Généralement, le malade décède seul.

1Politiques et attentes des patients.Vers un nouveau dialogue, Bruno Dujardin. Préface de Pierre Calame. Karthala. Editions Ch.-L. Mayer, 2003, 332 p.

2Sophia Mappa. La Lettre du Forum de Delphes, … Rationalités et valeurs économiques au Nord et au Sud », in Sophia Mappa (dir.) …. N° 66 – Septembre/Octobre 2006 : La prévention du sida dans les politiques …

3Les entrailles du porc-épic Une nouvelle éthique pour l’Afrique, Grasset, 1999.

4 Michaël Singleton, Du leurre et de la douleur, Autrement, n° 142, 1994.